Sleep Questionnaire

المعلومات الاساسيه

الايميل^*

الاسم^*

العمر^*

رقم الجوال^*

National ID/ Iqamah Number | رقم الهوية أو الإقامة^*

الجنس^*

BMI

Height^*

Weight^*

Bmi^*

How did you filled up the Questionnaire

كيف تم تعبئة الاستبيان^*

Clinic Visit

زيارة العيادة

Throughout the smrc website

عن طريق الموقع الالكتروني

physician^*

Prof.Siraj Wali

Dr.Faris Alhejaili

Dr. Rania Alshumrani

Dr. Wail Alamoudi

Main Complain | الشكوى الرئيسية^*

Daytime Sleepiness

النعاس أو الخمول خلال اليوم

Difficulty Staying Sleep

الاستيقاظ المتكرر خلال النوم

Difficulty to Fall Sleep

صعوبة الدخول للنوم

Gasping for Air

الاختناق خلال النوم

Research Participant

مشارك ببحث

Snoring Loudly

الشخير بصوت عالٍ

Spouse Complain during sleep

انزعاج من الزوج / زوجة خلال النوم

How likely are you to doze or fall asleep in the following situations in contrast to feeling just tired^*

	Never	Slight Chance	Moderate Chance	High Chance
While reading
While watching TV
While you lying down to rest in the afternoon when you are allowed
While you are taking to someone
While you are sitting quietly after lunch
While you are setting inactive in public place (lecture for example)
While you are a passenger in a car for an hour without a break
While you driving and stopping at a traffic light

ESS Score

I don't know

Other

STOP-Bang^*

	Yes \| نعم	No \| لا	I don't know \| لا أعرف
Do you snores loudly \| هل تعاني من الشخير
Do you feel fatigue or sleepy during the day \| هل تشعر بالتعب والإرهاق أو النعاس أثناء النهار
Did anyone noticed you gasping for air while you are sleeping \| هل لاحظ أحد توقف تنفسك أثناء النوم
Do you have hypertension \| هل تعاني من ارتفاع ضغط الدم
Is your BMI more than 35 \| هل كتلة جسمك أكبر من 35 كجم / م2
Are you older than 50 years \| هل عمرك أكبر من 50 سنة
Is you neck circumference larger than 17 inch (43 cm) for male & 16 inch (41 cm) for female \| هل مقاس عنقك: للسيدات: 16 بوصة (41 سم) أو أكبر؟ للرجال: 17 بوصة (43 سم) أو أكبر
Male \| ذكر

STOP BANG score^*

I don't know

لا أعرف

Low risk

منخفض الخطوره

Intermediate risk

متوسط الخطوره

High risk

عالى الخطوره

هل تستيقظ أحيانا وأنت غير قادر على تحريك الأطراف والكلام وتستطيع تحريك العينين فقط (الجاثوم)؟ | Do you wake up night while you can't move your limbs and you can't talk, but you can move your eyes?

Yes

نعم

لا

هل تعاني من الأمراض المزمنة | Do you have any chronic diseases ?

I don't know

لا اعرف

Other

اخرى

Neck Circumference in inch| ما هو مقاس الرقبة أو العنق (انش)؟

I don't know

لا اعرف

Other

اخرى

هل تمارس الرياضة ؟ | ? Do you exercise

I do not exercise

لا أمارس الرياضة

I do

أمارس الرياضة

RLS Doctor opinion

I don't know

لا أعرف

Yes

نعم

لا

Mallampati Score | درجة مالمباتي

I don't know

لا أعرف

Other

أخرى

Working Diagnoses

Evaluation methods

OSA or other SDB

Insomnia

Other

Additional notes

	Yes \| نعم	No \| لا	I don't know \| لا أعرف
Do you snores loudly \| هل تعاني من الشخير
Do you feel fatigue or sleepy during the day \| هل تشعر بالتعب والإرهاق أو النعاس أثناء النهار
Did anyone noticed you gasping for air while you are sleeping \| هل لاحظ أحد توقف تنفسك أثناء النوم
Do you have hypertension \| هل تعاني من ارتفاع ضغط الدم
Is your BMI more than 35 \| هل كتلة جسمك أكبر من 35 كجم / م2
Are you older than 50 years \| هل عمرك أكبر من 50 سنة
Is you neck circumference larger than 17 inch (43 cm) for male & 16 inch (41 cm) for female \| هل مقاس عنقك: للسيدات: 16 بوصة (41 سم) أو أكبر؟ للرجال: 17 بوصة (43 سم) أو أكبر
Male \| ذكر

اســتبيان عيـــادة النوم | Sleep Questionnaire